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依申请公开政府信息申请表

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法人或

其它组织

机构名称

组织机构代码

营业执照信息

法人代表

联系人姓名

联系人电话

联系人电话

联系地址

邮 编

联系人电子邮箱

传 真

申请人签名或盖章

申请时间

          年    月    日

 

所需信息情况

所需信息的内容描述

是否申请减免费用

 申请 请提供相关证明

 不申请

所需信息的指定提供方式(可多选)

□ 纸    面

□ 电子邮件

□ 光    盘

□ 磁    盘

获取信息的方式(可多选)

□ 邮    寄

□ 快    递

□ 电子邮件

□ 传    真

□ 自行领取

□若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式

选 填 部 分

所需信息编号

所需信息用途

   后附:身份证复印件1